Вызов и оказание неотложной помощи при острых психических расстройствах

Портал для родственников душевно больных людей

ВЫЗОВ И ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ.

При возникновении психомоторного возбуждения необходимо обеспечить безопасность пострадавшего и окружающих людей.

Больного изолируют в отдельное помещение и с ним остаются лишь лица, обеспечивающие надзор, до приезда специализированной бригады скорой помощи. Перед транспортировкой следует купировать психомоторное возбуждение. С этой целью, на фоне физического удержания, соответсвующий препарат

Примерно в 70—80% случаев этой дозы бывает достаточно. Если через 5—10 минут не наступает купирование возбуждения, можно повторить введение данного препарата в количестве половинной дозы от первоначальной. Можно использовать и другие препараты, но при их использовании нужно помнить о возможном снижении АД. Хороший эффект достигается при сочетании нейролептиков с десенсибилизирующими препаратами (димедрол, супрастин и др.).

Госпитализация при помрачении сознания:
При синдромах помрачения сознания больного необходимо срочно госпитализировать в психиатрическую больницу.

Неотложная ( первая ) помощь при возбуждении

При наличии психомоторного или психогенного возбуждения

Лечение нужно начинать с его купирования, которое складывается из трех направлений:

Физическое удержание больного.

Успокаивающая психотерапия.

Лекарственная терапия.

Физическое удержание при возбуждении производится санитарами.
Больного укладывают на спину и удерживают в таком состоянии, стараясь не причинить боли. При использовании фиксирующих повязок нужно предупредить пережатие кровеносных сосудов.

Успокаивающая психотерапия при возбуждении должна носить постоянный характер.
Нужно искать контакт с больным, объяснять происходящее и т. д.
Лекарственная терапия при психомоторном возбуждении
включает назначение нейролептических (седативных) средств и симптоматическую терапию.
Симптоматическая терапия при возбуждении
осуществляется по общепринятым методикам.

Неотложная (первая) помощь при бреде. Неотложная (первая) помощь при галлюцинациях.
При возникновении острого галлюцинаторно-бредового состояния лечение складывается из следующих направлений:

Вызов психиатрической бригады.
Физическое удержание больного до ее прибытия.
Успокаивающая психотерапия.
Лекарственная терапия.

Физическое удержание производится санитарами.

Успокаивающая психотерапия должна носить постоянный характер.
Не следует расспрашивать больного о характере его переживаний, не следует с ним спорить, но и нельзя соглашаться с его неправильными утверждениями. Желательно добиться добровольного приема препаратов.

Лекарственная терапия
включает назначение нейролептических (седативных) препаратов.
Госпитализация при галлюцинаторно-бредовом состоянии.
При остром галлюцинаторно-бредовом состоянии больного необходимо срочно госпитализировать в психиатрическую больницу.

Неотложная ( первая ) помощь при депрессии

Назначение антидепрессантов
Изоляция больного в отдельное помещение и тщательное наблюдение с целью предупреждения самоповреждений и суицидальных попыток.
Вызов психиатрической бригады.

Госпитализация при депрессии.

При маниакально-депрессивном психозе больного необходимо срочно госпитализировать в психиатрическую клинику.

Неотложная ( первая ) помощь при суициде ( суицидальной попытке )

Если соматическое состояние суицидента не представляет опасности, он подлежит госпитализации в психиатрическую больницу. При наличии угрозы жизни суициденты поступают в отделения реанимации или профильные отделения, в зависимости от вида суицида: при отравлениях — в отделение токсикологии, при ранениях — в отделение хирургии и т. д. Вне зависимости от вида суицидальной попытки, оказание неотложной помощи осуществляется в следующем порядке:

Убедиться в наличии дыхания, пульса на сонных артериях; если они отсутствуют, начать реанимационные мероприятия, как при остановке сердца.
Устранить признаки ОДН и ОССН, при их наличии.
При наличии судорог купировать судорожный синдром.
В случае травмы, если есть наружное кровотечение, остановить его.
Перед транспортировкой пострадавшего в больницу нужно исключить наличие у него переломов, особенно черепа и позвоночника и производить эвакуацию крайне осторожно.
В зависимости от вида суицида после устранения угрозы для жизни
проводится специфическая и симптоматическая терапия. При восстановлении сознания больной обязательно консультируется психиатром для установления психиатрического диагноза, согласования тактики медикаментозной терапии и решения вопроса о месте дальнейшего лечения.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ. Неотложные психиатрические состояния.

Рекомендуемые ниже терапевтические мероприятия при различных психопатологических состояниях не следует понимать как обязательные для каждого случая. Их следует применять лишь при необходимости и строго индивидуально.

Формы физического стеснения - это разработанные в психиатрии наименее травматичные, исключающие нанесение переломов, увечий формы сдерживания больного персоналом или его фиксации с помощью широких эластичных полос материи, ремней, специальных манжеток и пр.

Дозы лекарственных препаратов, а также объём терапии изменяются в зависимости от выраженности психических расстройств, соматического состояния пациента, времени транспортировки до стационара и других факторов.

Применение высших разовых доз психотропных средств допустимо у соматически здорового пациента, страдающего психическими расстройствами. Если психические расстройства возникли на фоне глубоких метаболических расстройств (интоксикации, тяжелые соматические состояния, инфекции и пр.), при необходимости применять минимальные дозы или отказываться от введения сильнодействующих нейролептиков Указанные ниже лечебные мероприятия регламентируются Приказом МЗ Российской Федерации "О скорой психиатрической помощи" (№ 108 от 08.04.98 года).

Состояния измененного сознания.

Делирий. Онейроид. Сумеречное состояние и др.
Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами.

Этиологически неспецифический синдром, характеризуется:

Расстройством сознания (от оглушения до комы) и внимания (сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание);

Глобальным расстройством познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции; нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдалённые события; дезориентировка во времени, а в более тяжёлых случаях в месте и собственной личности);

Психомоторными расстройствами (гипо - или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; повышенный или пониженный поток речи);

Расстройством ритма сон-бодрствование (бессонница, а в тяжелых случаях - тотальная потеря сна или инверсия ритма сон-бодрствование: сонливость днём, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации);

Эмоциональными расстройствами (депрессия, тревога или страхи, раздражительность, эйфория, апатия или недоуменная растерянность).

Онейроид.

Диагностика:

Это состояние характеризуется сочетанием чувственно-образных, сноподобных, часто фантастических представлений с фрагментарным отражением в сознании реальной действительности. Образные переживания больных не имеют внешней проекции (как при делирии), а испытываются внутри сознания и отличаются большой связностью - одно грезоподобное переживание вытекает из другого, третье - из второго и т.д.

Больные либо полностью дезориентированы в окружающей обстановке и погружены в свой болезненный мир, либо сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реальную и кажущуюся действительность. При этом наблюдается непосредственное участие больного в развивающихся фантастически-иллюзорных представлениях. Чаще всего больные ступорозны, погружены в грезоподобные переживания. Такое состояние может чередоваться с кататоническим возбуждением.

Сумеречное расстройство сознания.

Диагностика:

Вид помрачения сознания, при котором наблюдается дезориентировка в окружающем, сочетающаяся нередко с галлюцинациями, отрывочным чувственным бредом, сильнейшими аффектами ярости, злобы и страха, неистовым возбуждением, или, значительно реже, внешне упорядоченным поведением. Сумеречное помрачение сознания развивается внезапно и столь же внезапно заканчивается; его продолжительность от нескольких часов до нескольких дней и более. Вследствие тревожно-злобного аффекта, содержания галлюцинаций или бреда больные склонны к агрессивным действиям, нередко крайне жестоким.

Неотложная помощь при состояниях изменённого сознания.

Купирование психомоторного возбуждения производится психотропными препаратами по показанию.
Госпитализация независимо от воли больного. При необходимости - меры физического стеснения (иммобилизация).

Острые психотические состояния (острые психозы):

Диагностика:

Относятся состояния, для которых характерен быстрый темп развертывания, разнообразие и изменчивость психопатологической симптоматики. Растерянность, яркость и насыщенность аффективных расстройств, часто с опасным для больного и окружающих поведением. При выраженной остроте состояния - резкие изменения и колебания симптоматики, хаотичные, нецеленаправленные, импульсивные поступки или поведение характера "бегства от преследователей", быстрая смена направленности опасных действий (опасность для окружающих - опасность для себя).

Неотложная помощь при психомоторном возбуждении:

Производится психотропными препаратами по показанию. При необходимости - иммобилизация на период транспортировки.

Параноидные состояния в период обострения:

Диагностика:

Относятся состояния, при которых наблюдается возрастание бредовой активности, аффективной насыщенности бреда, иногда с попытками реализовать сложную, тщательно спланированную акцию расправы (больные вооружаются, устраивают засады, часто оказывают сопротивление при госпитализации и пр.). Имеет место опасность для конкретных лиц из окружения больного, когда бредовые высказывания начинают сопровождаться угрозами в адрес этих лиц или нарастающими по степени агрессивности действиями.

Неотложная помощь:

При выраженной опасности поведения пациента обращение за помощью при освидетельствовании и госпитализации в органы милиции. При опасности состояния - недобровольная госпитализация. Нейролептики с седативными или антибредовыми, антигаллюцинаторными свойствами.

Психотические состояния, сочетающиеся с травмами или тяжёлыми соматическими заболеваниями:

При сочетании психотического состояния с такими соматическими заболеваниями, как пневмония, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, заболевания почек и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и др., последствиями суицидальных попыток, терапия проводится с учётом психического состояния и соматической патологии.

Обязательно проводится коррекция сопутствующих расстройств (купирование судорожных припадков, явлений отёка мозга, расстройств гемодинамики и др.). При психомоторном возбуждении применяются транквилизаторы: внутримышечно, седативные нейролептики: внутримышечно

При затруднениях в решении вопроса о транспортабельности или в оказании неотложной помощи психиатрическая бригада может вызвать в помощь бригаду общей или специализированной (в зависимости от соматического расстройства) скорой помощи. Госпитализация в психосоматическое отделение.

Критические состояния:

фебрильная шизофрения, токсический (злокачественный) нейролептический синдром, состояние отмены алкоголя с делирием Фебрильная шизофрения (гипертоксическая шизофрения, фебрильная кататония, смертельная кататония)

Диагностика:

Этим термином обозначаются состояния, при которых кататонический приступ (возбуждение или ступор), начинаясь по обычным закономерностям, осложняется нарастанием температуры, значительными нарушениями обмена веществ, повышенной ломкостью сосудов. В дальнейшем клиническая картина становится аментиформной.

Фебрильная кататония - единственное в клинике шизофрении состояние, когда болезнь может закончиться смертью от отёка и набухания мозга. Токсический (злокачественный) нейролептический синдром

Диагностика:

Представляет собой опасное для жизни состояние, развивающееся как осложнение нейролептической терапии, возникающее в разное время от начала лечения. Это осложнение чаще возникает у больных приступообразными формами шизофрении, чаще на "органически измененной почве". Основными симптомами в зависимости от тяжести состояния являются:

мутизм, притупление аффекта, ажитация, мышечная ригидность с дискинезией, листания, акинезия, потливость, тахикардия (иногда с артериальной гипертензией), центральная лихорадка вплоть до гиперпирексии. В тяжелых случаях злокачественный нейролептический синдром может закончиться смертью при явлениях отека мозга, развития дыхательной и сердечно - сосудистой недостаточности.

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике.

Диагностика

С самого начала заболевания развивается делирий и одновременно массивная соматоневрологическая симптоматика. Температура тела повышается до 40-41° С. Через день или несколько дней развивается коматозное состояние.

Неврологические расстройства выражены, разнообразны и быстро меняются. Часто обращают на себя внимание фибриллярные подергивания мускулатуры губ и других мышц лица. Постоянны сложные гиперкинезы, в которых перемежаются дрожание, подёргивание,

Хорееформные, атетоидные, миоклонические и баллистические движения. Возможны приступы торсионного спазма. Интенсивность, распространённость, проявления гиперкинезов различны. Так же изменчивы и нарушения мышечного тонуса в форме гипер- или гипотонии. Гипертония мышц нижних конечностей может сопровождаться гипотонией верхних и наоборот.

Постоянны симптомы орального автоматизма: хоботковый рефлекс, сосательные и чмокающие движения, спонтанное выпячивание туб и хватательные рефлексы. Часто наблюдается атаксия. Характерны глазные симптомы (нистагм, птоз, неподвижный взгляд), а также зрачковые расстройства, напоминающие таковые при симптоме Аргайлла Робертсона (миоз, анизокория, ослабление реакции на свет вплоть до её полного исчезновения, нарушения конвергенции).

Соматические расстройства характеризуются нарушением сердечного ритма - тахикардией, аритмией, а также значительными колебаниями артериального давления. Дыхание учащается до 30-40 и более в минуту. Кожа и слизистые оболочки бледны, склеры субэктеричны. Состояние отмены алкоголя с делирием (алкогольный делирий, белая горячка)

Диагностика:

Вид помрачения сознания, характеризующийся дезориентировкой в месте, времени, окружающем, наплывом ярких обманов восприятия, острым чувственным бредом, аффективными расстройствами, а также резко выраженным двигательным возбуждением, которое возникает чаще в ночное время и в период наплыва угрожающих зрительных, а также тактильных и слуховых галлюцинаций, как правило, императивных.

Двигательное возбуждение сопровождается резким аффектом тревоги, страха. Действия достаточно координированы: больной спасается бегством от угрожающих ему видений, нападает на мнимых преследователей, прогоняет насекомых, в поисках спасения мечется по комнате, пытается выпрыгнуть в окно и т.д.

Для тяжелого делирия характерно хаотическое, беспорядочное возбуждение, обычно в пределах постели, невнятное бессвязное бормотание с произнесением отдельных слов, слогов и звуков. На высоте возбуждения развиваются хорееформные гиперкинезы или симптом карфологии (обирания) - бессмысленные хватательные движения или мелкие движения пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки одежду, простыню и т.д.

Соматические расстройства характеризуются игрой вазомоторов, потливостью, тремором конечностей, нарушением сердечного ритма (тахикардия, аритмия), резкими колебаниями артериального давления, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела и др. Нередко на фоне выраженных соматических расстройств - опасность летального исхода.

Неотложная помощь при критических состояниях:

Терапия проводится с учётом как психического, так и соматического состояния больного. Объём терапии зависит от выраженности психических расстройств, соматического состояния пациента, времени транспортировки до стационара и других факторов. При транспортировке больного в стационар может возникнуть угроза падения артериального давления, нарастания дыхательной недостаточности, в связи с чем, необходимо начать мероприятия, направленные на:

Восстановление объёма циркуляции крови.
Коррекцию дыхательных и метаболических нарушений.
Коррекцию микроциркуляторных нарушений.
Коррекцию нарушений гемокоагуляции.
Предупреждение сердечно-сосудистой недостаточности.
Предупреждение отёка лёгких и мозга или купирование его.
Восстановление функции почек.

В связи с нарушением микроциркуляции все лекарственные препараты следует вводить внутривенно. При психомоторном возбуждении предпочтение следует отдавать транквилизаторам: Госпитализация в отделение реанимации (интенсивной терапии).

Состояния с психопатоподобными расстройствами с расторможениостыо или извращенностью влечений (например, с активными попытками совершения агрессивно - садистских действий, сексуальной агрессивностью к окружающим и др.)

Неотложная помощь:

Госпитализация независимо от воли больного. Седативные нейролептики внутримышечно. Депрессии и другие состояния аффективного спектра, обусловливающие непосредственную физическую угрозу для больного

Диагностика

Относятся состояния, характеризующиеся пониженным, подавленным настроением, тревогой, замедленным мышлением, двигательной заторможенностью с активными суицидальными мыслями, тенденциями, аутоагрессивными действиями, представляющими опасность для жизни пациентов или серьёзную угрозу для их здоровья. Интенсивность суицидных побуждений определяется тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного напряжения. При решении вопроса о госпитализации учитываются также факторы риска самоубийств.

К ним относятся:

одиночество, нарушение жизненного стереотипа (выход на пенсию, переезд на новое место жительства и др.), суицидная попытка в прошлом или завершенный суицид среди родственников, прямые или косвенные угрозы самоубийств и молчание после этого, попытки достать необходимый инвентарь (верёвка, медикаменты, оружие).

Неотложная помощь:

При выраженной тревоге с двигательным беспокойством. Госпитализация независимо от воли больного. Беспомощное состояние (то есть неспособность больного самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности)

Диагностика

Относятся лица., страдающие тяжелыми психическими расстройствами в виде психотических проявлений или глубоких личностных изменений, врождённого или приобретённого слабоумия, обусловливающих отсутствие или утрату бытовых или социальных навыков: невозможность элементарного самообслуживания, обеспечения себя пищей, одеждой и пр.

Неотложная помощь:

Госпитализация (доставка) в психиатрическую больницу независимо от воли пациента при отсутствии лиц, осуществляющих уход и надзор, или опекунов (при наличии последних - с их согласия). Психотические состояния, не обусловливающие непосредственной физической угрозы для больного и окружающих.

Диагностика

Сюда относятся состояния, возникшие остро или постепенно и достигшие психотического уровня (нарастающее маниакальное возбуждение, острая парафрения и другие бредовые состояния). Содержание переживаний, которые не обусловливают непосредственной физической угрозы для больного или окружающих, но имеющаяся выраженная тенденция к усложнению, и утяжелению в случае неоказания своевременной психиатрической помощи влечёт вред здоровью пациента.

Неотложная помощь:

Госпитализация независимо от воли больного (критерий "в").

Состояния с невротической или неврозоподобной симптоматикой.

Диагностика Сюда относятся фобии ипохондрического содержания, сверхценная ипохондрия, психовегетативные синдромы, "приступы паники" и другие фобические расстройства.

Неотложная помощь:

Нейролептики, транквелизаторы. Рекомендована рациональная психотерапия, обращение в психоневрологический диспансер.

Состояния с психопатической и психопатоподобной симптоматикой (декомпенсации и обострения заболеваний, ситуационные реакции)

Диагностика

При этих состояниях главным расстройством является дисгармония психических процессов, их неуравновешенность, слабость и несоответствие силы реакций силе воздействующего раздражителя. Дисгармония может проявляться чрезвычайной мнительностью, комплексом собственной неполноценности; психической слабостью, неспособностью к продуктивной деятельности и особой психической ранимостью;

подозрительностью, переоценкой собственной личности и психической ригидностью; непостоянством в интересах, склонностях и увлечениях, и чаще всего - чрезмерной капризностью, раздражительностью, конфликтностью, грубостью, скандалами, ссорами, оскорблениями, вспышками неудержимой ярости и гнева, ведущими подчас к опасным актам насилия.

Неотложная помощь:

Нейролептики, транквелизаторы. Рекомендована рациональная психотерапия, обращение в психоневрологический диспансер. При наличии показаний (опасность для себя и окружающих) госпитализация независимо от воли больного.

Пароксизмальные или острые экстрапирамидные расстройства как осложнение нейролептической терапии.

Диагностика

Данные расстройства чаще возникают на ранних этапах нейролептической терапии и проявляются в виде различных дискинезий - лингвооральный синдром (напряжение мышц языка, глотательных и жевательных мышц), окулогирный криз (судорога взора), выраженный, амгюстатический синдром (скованность), острая акатизия (непоседливость) и др.

Неотложная помощь:

После оказания помощи необходимо обращение в психоневрологический диспансер для корректировки лечения.

Повторные судорожные и другие пароксизмальные состояния:

Неотложная помощь:

Диаэепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) по 20-40 мг внутримышечно, фенобарбитал 50-100 мг внутрь, карбамазепин (финлепсин, тегретол) 200 мг внутрь.