ПСИХИАТРИЯ КАК НАУКА.

Приступая к главе о психиатрической науке, я испытываю робость и смущение. Слишком она велика и сложна. Слишком она многогранна. Слишком тесно переплетаются в ней фундаментальные и прикладные — да что там прикладные! — Животрепещущие проблемы, от решения которых зависит благополучие множества людей. Короче говоря, слишком много в этой науке «слишком». Поэтому писать о ней трудно.

И еще одно. Предмет нашей науки — человеческая психика. Более сложного явления в природе нет. Если сам человек — венец творения, то психика — венец человека. Самое уместное чувство при исследовании такого предмета — скромность.

В мои аспирантские годы нашим отделением руководил Таксиархис Федорович Пападопулос. Он был не только хороший психиатр и хороший ученый, но и чудесный человек, талантливый, умный и добрый, обладавший превосходным чувством юмора. Выслушивая смелые гипотезы научной молодежи, он любил грустно пошутить. «Знаете, на кого мы похожи? — сказал он однажды.
— На людей, которые стоят на вечерней улице и смотрят на фасад дома напротив. В одних окнах горит свет, в других темно. Время от времени одно окно освещается, другое темнеет. Мы смотрим на это мигание огоньков и стараемся понять, о чем беседуют друг с другом обитатели дома».

Доля истины в этой шутке очень велика. Процессы, происходящие в нашем мозгу, и те психические феномены, которые возникают в их результате, связаны между собой сложно, отнюдь не прямо. Я не сомневаюсь, что электроэнцефалограммы всех влюбленных выглядят примерно одинаково.
Но почему один из них способен только издавать страстное мычание и толкать любимую девушку в бок, а другой садится за стол и пишет «Я помню чудное мгновенье»?

Наши мысли и чувства не материальны, но возникают в результате материальных процессов. Как химические и физические явления порождают идеальный продукт? Известно, что нарушения в обмене серотонина могут привести к депрессии. Но каким образом его избыток или недостача трансформируется в беспокойную мысль, что я не справлюсь со своей работой?

Часть исследователей, которые работают в нашей области, изучает провода, выключатели и люстры в доме, который стоит на улице Пападопулоса. Другая часть занимается статистикой включения и выключения света в его квартирах. Третья расспрашивает жильцов, о чем они разговаривали вчера вечером. Остается найти между всем этим связь...

О том, чем занимается клиническая психиатрия.

Все только что сказанное относится не только к области интересов психиатрии, но и вообще к изучению психической деятельности человека. Задача психиатрии более узка. Это ведь медицинская дисциплина, и объект ее исследования — не просто психика, а болезни, которые с ней случаются.

Психиатрия (как, впрочем, и медицина вообще) — наука эмпирическая. Медицинские знания образуются за счет опыта поколений. Этот опыт основан на наблюдении; оно накопило громадное число фактов, которыми, в сущности, исчерпываются бесспорные знания.

Натолкнувшись на неожиданность в картине болезни своего пациента, врач успокаивается, выяснив, что так бывает. Это обычное во врачебном лексиконе выражение означает, что данное явление уже наблюдалось, оно соответствует опыту. Объяснения установленных фактов всегда запаздывают; кроме того, они меняются.

То, что рану лучше закрыть повязкой, знали еще первобытные лекари; почему это лучше — попытались объяснить гораздо позже, и делали это по-разному. Было время, когда рану защищали от злого духа; теперь мы защищаем ее от инфекции. Мы улыбаемся, читая о древних теоретиках, но раны перевязываем, как поступали и они. Некоторые старые методы лечения психических расстройств (например, внезапный испуг) сегодня отвергнуты, другие (например, электрошок) продолжают использовать. Никто точно не знает, каков механизм действия того и другого. Но опыт говорит о том, что пугать больного бесполезно, а электрошок помогает.

Психиатрия стала наукой тогда, когда врачи начали описывать те явления, которые они наблюдали у своих пациентов. Неподготовленному человеку психоз представляется смесью малопонятных высказываний и причудливого поведения. Скорее всего, примерно так его сначала воспринимали и отцы научной психиатрии. Величайшая их заслуга состоит в том, что они смогли рассмотреть детали, повторявшиеся в картине психоза у разных больных. Они поняли, что эти детали и есть те «кирпичики», из которых складывается психоз, и начали эти кирпичики описывать, каждый в отдельности.

Это была непростая задача, потому что психопатологических симптомов много, и все они сильно окрашиваются индивидуальными особенностями конкретного больного. Нужно было найти то общее, что делает симптом самим собой и отличает его от всех прочих, то общее, что воспроизводится у всех больных вне зависимости от их интеллектуального уровня, образования, особенностей характера и жизненного опыта.

Работы основоположников нашей науки заложили фундамент так называемой клинической психиатрии, то есть того научного направления, которое черпает свой материал в больничной палате и на врачебном приеме, собирая и описывая наблюдения, анализируя их и пытаясь их интерпретировать.

По мере описания отдельных симптомов возникло понимание, что они сочетаются между собой не случайно. Началось изучение психопатологических синдромов, типичных симпто-мокомплексов, о которых уже достаточно говорилось. Изучение отдельных синдромов, их особенностей, а также описание составляющих их симптомов, особенностей их возникновения и взаимосвязи, — все это составляет предмет той части клинической психиатрии, которая называется общей психопатологией, или общей психиатрией.

Несколько поколений психиатров, посвятивших свою жизнь этой работе, сделали колоссальное дело. Мой отец, Григорий Абрамович Ротштейн, который учил меня не только психиатрии, любил повторять, что общая психопатология — точная наука. Описания многочисленных психопатологических феноменов действительно сделаны настолько скрупулезно, что в наше время можно надежно и однозначно идентифицировать каждый из них. Это зависит только от квалификации психиатра.

Можно ли считать исследования в области общей психопатологии законченными? Нет.

Во-первых, никто не может быть уверен, что описаны все психопатологические симптомы, которые есть в природе.

Во-вторых, в контексте разных болезней и разных особенностей их течения любой симптом приобретает особую окраску, которая может не иметь никакого значения, а может содержать важнейшую информацию о характере болезни и тенденциях ее предстоящего развития.

В-третьих, психопатологические синдромы, особенно те, которые встречаются при наиболее легких (и наиболее частых!) психических расстройствах, исследованы еще далеко не достаточно. По мере их изучения мы получаем возможность и лучше лечить больных, и точнее предсказывать их будущее.

В-четвертых, каждое новое лекарство порождает новые вопросы, на которые необходимо ответить: новый препарат обладает свойствами, которые не были присущи его предшественникам, специфическим для него образом меняя картину болезненного состояния. Как она изменяется под действием лекарств, тоже необходимо знать.

Аргументы в пользу необходимости продолжать психопатологические исследования не исчерпаны. Но остановимся на этих; обратимся к дискуссии.

Есть психиатры, в том числе весьма известные, которые придерживаются другой точки зрения. «Сколько можно исследовать клинические тонкости, — говорят они. — Гиппократ различал несколько сотен вариантов биения пульса; велика ли им цена в век электрокардиограмм?

Пожилые врачи, наверное, помнят, что во времена их студенчества их изо всех сил учили, как выглядит кризис при крупозной пневмонии. Экзаменаторы придирчиво спрашивали, какие оттенки симптомов кризиса обнадеживают, а какие говорят об угрозе смерти. Кто в наше время помнит эти мелочи?»

Это правда. Пенициллин дал возможность не доводить крупозную пневмонию до кризиса. Электрокардиограмма позволяет судить о работе сердца легче и точнее, чем прощупывание пульса. Когда психиатры получат свои собственные кардиографы и свой собственный пенициллин, многие психопатологические «мелочи», наверное, утратят практическое значение. Но до этого нужно еще дожить. А, кроме того, ведь нужно знать, что именно должен фиксировать будущий «кардиограф», на что именно должен воздействовать будущий «пенициллин»...

У Гиппократа не было ни антибиотиков, ни кардиографа. Он распознавал, что случилось с сердцем пациента, опираясь на те нюансы биения пульса, которые он умел различать. Разве Гиппократ — плохой образец для подражания?

Частная психиатрия занимается изучением болезней.

Не симптомов и синдромов, а именно болезней, в процессе которых эти симптомы и синдромы появляются.
Болезни исследуют, имея в виду три цели:
получить возможность ответить на вопрос пациента: «Доктор, что со мной будет дальше?»;
научиться как можно лучше лечить больных;
выяснить, по какой причине болезнь возникает и каков ее патогенез (биологический механизм, обеспечивающий возникновение картины болезни).
Первые две цели понятны и в комментариях не нуждаются. А вот о последней стоит поговорить.

В самом деле, каким образом клиницист может разобраться в причине или в биологическом механизме болезни? Ведь он исследует только ее «поверхность», то, что видно «невооруженным глазом». Что происходит в организме больного, ему не узнать: для этого нужны совсем другие способы исследования.

Но и патологоанатомы, и биохимики, и биофизики, и электрофизиологи, и генетики, и другие специалисты, которые тончайшими методами изучают происходящие в организме биологические процессы, говорят клиницистам: «Если вы хотите, чтобы мы нашли, какие биологические изменения ответственны за происхождение какой-нибудь болезни, дайте нам подходящий материал для исследования.

Нам нужна группа таких больных, которые наверняка страдают именно этой болезнью., причем во всех ее ипостасях. А для сравнения нам нужна группа людей, которые этой болезнью наверняка не страдают». Это действительно необходимо. Если это условие не соблюдается, как можно судить, имеют ли отношение к болезни биологические находки?

Такая необходимость и порождает многолетние дискуссии по поводу границ и критериев диагностики отдельных психических заболеваний. Казалось бы, можно легко договориться об этом; например, учитывая, как тяжело воспринимается всеми диагноз «шизофрения», можно было бы ставить его только в самых тяжелых случаях; тогда те, кто страдает более благоприятными формами болезни, получили бы другие диагнозы; жить им стало бы легче.

Но вот шансов когда-нибудь разобраться в том, почему и как возникает шизофрения, оказалось бы гораздо меньше. Мы ведь не знаем, при каком варианте ее течения — злокачественном, приступообразном или неврозоподобном — легче обнаружить ее биологический субстрат.
Может быть, это наиболее вероятно при изучении острого психоза, который внезапно возникает и через одну-две недели заканчивается: ведь естественно предположить, что как раз в это время в организме происходят какие-то катастрофические изменения.

С другой стороны, «корень зла» может быть заключен в тех биологических механизмах, которые ответственны за изменения характера. А их легче обнаружить у тех больных, у которых психозов не бывает, у них «подозреваемые» биологические процессы не маскируются теми, которые вызывают психоз. Но острые и короткие психозы чаще возникают при благоприятных вариантах течения Приступообразной шизофрении. Не бывает психозов у тех, кто страдает самой мягкой ее формой — вялотекущей.

С социальной точки зрения лучше во всех этих случаях ставить другой диагноз. Но тогда биологи будут резко ограничены в своих исследованиях.

Если клиницист хочет, чтобы кто-нибудь когда-нибудь действительно выяснил и причину, и механизм развития шизофрении, он вынужден исключить из своих размышлений все мотивы, которые не имеют отношения к природе.

Это очень трудно.
Ведь психиатр — всего-навсего человек, он живет отнюдь не в безвоздушном пространстве, а в том самом квартале, что и его пациенты, которые страдают от клеймящего диагноза.

Наверное, каждый из нас, перейдя из больничной палаты, в которой он исследовал случай тяжелейшего психоза, в амбулаторию, где к нему обратился человек, прекрасно работающий наедине с компьютером, но испытывающий трудности во взаимоотношениях с сотрудниками, вечером с отчаянием спрашивал себя:
неужели оба страдают одной и той же болезнью?
Как они не похожи друг на друга!

И — в то же время — как узнаваем у обоих след одного и того же «дьявольского когтя», который одного пронзил насквозь, а другого только чуть пометил! Но достаточно ли этого, чтобы поставить обоим одинаковый диагноз?
Ведь «пронзил» и «пометил» — это совсем не одно и то же! Однако с другой стороны — ведь коготь-то тот же...

Повторю: такие раздумья, наверное, мучили каждого из нас. И еще будут мучить.

Частная психиатрия — далеко не такая точная наука, как общая психопатология. Представления о болезнях меняются. Меняются критерии их диагностики и представление об их границах.

Болезнь — очень сложное понятие. Оно не просто описывает картину страдания во времени; оно претендует на выделение самостоятельных явлений природы, которые отличаются от всех остальных и друг от друга. Наиболее острые дискуссии в психиатрии возникают именно вокруг понятия «болезнь»; они касаются и его определения, и объема, и даже самой возможности использовать это понятие.

О том, что такое нозологическое направление в психиатрии.

Несколькими страницами выше было сказано, что болезнь — это закономерная последовательность синдромов, определяющих состояние больного на разных этапах его страдания. Цепочка сменяющих друг друга синдромов, которую видит врач, наблюдая и расспрашивая больного, составляет клиническую картину болезни. Клиническая картина создает возможность идентифицировать болезнь, однако такая идентификация может быть недостаточно надежной.

Повышенное артериальное давление может возникнуть в результате склеротического сужения кровеносных сосудов и в результате нарушения работы почек. Эти случаи придется отнести к разным болезням: хоть клиническая картина у них почти одинакова, но биологический механизм, породивший ее, различен. Злоупотребление алкоголем и инфекция могут привести к одному и тому же расстройству сознания, однако причина их разная, и, конечно, это будут разные болезни (белая горячка в первом случае и инфекционный психоз во втором).

Поэтому для надежной идентификации болезни современная наука требует знания не только клиники, но еще и биологического механизма, который лежит в ее основе (патогенеза), а также причины ее возникновения (этиологии). Если все это известно, то дело обстоит достаточно просто: люди, страдающие клинически сходными расстройствами, возникшими по одной и той же причине и обусловленные одним и тем же биологическим механизмом, больны определенной — одной и той же — болезнью.

Теперь немного отвлечемся и поговорим об одной из важнейших характеристик всякой классификации. Некоторые из них отражают объективно существующие и наиболее значимые признаки, отличающие одно явление природы от другого.

Пример такой классификации — периодическая таблица элементов Д. И. Менделеева, в клеточки которой попали вещества, различающиеся по их фундаментальным природным характеристикам. Другие классификации построены на основе признаков, которые «с точки зрения природы» могут не иметь никакого значения. Эти признаки просто-напросто удобны для того, кто будет этой классификацией пользоваться.

Договоримся называть естественными классификации, подобные таблице Менделеева, и искусственными — все остальные.

Если мы научимся идентифицировать все болезни так, как сказано выше, появится возможность создать естественную классификацию болезней. Почему это важно — нет нужды объяснять; то, что это возможно, доказали инфекционисты, первыми открывшие этиологию (возбудителя) болезней, которые они изучали. Интерес к тому, что имеется в виду под словом «болезнь», обострился именно под влиянием успехов в изучении инфекционных заболеваний.

В медицине возникло научное направление, которое называется нозологическим («нозос» — по-гречески «болезнь»). Его цель — научиться выделять болезни, каждая из которых заняла бы отдельную клеточку в их естественной классификации, каждая из которых отличалась бы от других некоторой фундаментальной характеристикой, подобной числу протонов в атоме определенного вещества.

В случае инфекционных заболеваний это удалось: такая характеристика — микроб, причина болезни; попав в человеческий организм, он провоцирует специфические биологические процессы, которые ответственны за характерную клиническую картину.

К сожалению, в наше время известно не так уж много болезней, которые можно выделить столь определенно. Поэтому современные классификации большинства болезней (в том числе психических) — искусственные. Об этиологии и — в особенности — о патогенезе наиболее распространенных психических заболеваний мы знаем очень мало.

Многочисленные исследования, очень длительные и очень трудоемкие, пока не дали достаточных результатов. Поэтому у некоторых психиатров возникли сомнения: имеются ли основания полагать, что фундаментальные характеристики отдельных психических заболеваний (подобные микробам при инфекционных болезнях) можно обнаружить когда-нибудь, в принципе?

От ответа на этот вопрос зависит позиция психиатра. Если он думает, что да, то он поддерживает нозологическое направление в психиатрии; он полагает, что психические болезни существуют (в том смысле, что каждая из них представляет собой самостоятельное явление природы). Пока их фундаментальная характеристика не открыта, их можно (а что делать?) различать по другим, пусть менее надежным, признакам.

Если психиатр думает, что подобных характеристик не существует, то он отрицает существование психических болезней. Он обрекает себя на то, чтобы пользоваться не очень определенным термином «расстройство», чтобы смириться с тем, что классификация этих «расстройств» всегда будет искусственной.

Развитие нозологического направления в психиатрии связано с историей изучения прогрессивного паралича, страшной болезни, которая долгое время составляла одну из ее центральных проблем. В 1822 году Анри Бейль выявил такие симптомы прогрессивного паралича, которые клинически отличали его от других сходных недугов, и на этом основании описал его, как самостоятельную болезнь. В 1913 году (почти через сто лет!) Ногуши выяснил, что причина прогрессивного паралича — бледная спирохета, возбудитель сифилиса.

Это доказало, что можно выделять отдельные болезни, еще не зная причину их возникновения, на основании ее клинической картины (симптомов, течения, исхода). Конечно, открытие Ногуши было мощным стимулом дальнейших нозологических исследований в психиатрии.

При современном состоянии научных знаний границы болезней определены приблизительно, настолько, насколько это возможно. Для сторонников нозологического направления в психиатрии важно не то, что Крепелин ошибался, приписывая «раннему слабоумию» непременно ранее начало и непременно исход в слабоумие.

Важно другое: на основании клинической картины Крепелин выделил болезнь; можно надеяться когда-нибудь выяснить ее фундаментальную характеристику, подобно тому, как клиническое описание прогрессивного паралича помогло установить его причину.

Сторонники нозологической психиатрической школы, основателем которой в России был А. В. Снежневский, полагают, что шизофрения и другие психические заболевания — столь же объективные и самостоятельные явления природы, как все другие болезни, как прогрессивный паралич, сахарный диабет или малярия. Скажем сразу, что автор — убежденный приверженец этой школы.

Так ли это? Посмотрим...
Проникновение в природу — очень трудоемкий и очень медленный процесс. Клинические исследования продолжаются. И не только клинические.

Отрывок из книги. Ротштейн В.Г. "Психиатрия наука или искуство?"

АДРЕСА:

В РАЗДЕЛЕ О ПСИХИАТРИИ

• О психиатрии


• Что такое психхиатрия


• Психиатрия как наука


• Что такое нейронауки


• Нейробиология


• Психиатрия и психология


• Психиатрия - направления, достижения, возможности